ご氏名　　　　 :

フリガナ　　　 :

Mailアドレス :

お電話番号　　 : ＦＡＸ番号　 :

ご住所: 郵便番号　　　 :

アイテム　　　　: 年式(00,01など):

サイズ　　　　 : カラー　　　　 :

数量　　: 個

コメント（ご質問等ありましたら、ご記入ください。）　:

なお、インターネット上でのe-mailに個人情報を流すことについてはセキュリティの問題が発生する可能性があります。個人情報が盗まれることによる被害については責任をとることができません。個人情報の管理については各人の責任において管理してください。セキュリティーが不安な方はこのページをプリントアウトしてファックスするなどの方法をおすすめします。
また、ブラウザの種類などにより、送信が行われないケースがあるようです。その場合には通常のメールで下記までこの内容を送ってください。こちらからすぐに受け付けの回答をお送りします。
FAX no. 0492-63-1425 TEL no. 0299-90-5514